Deformacija nožnega palca: zdravljenje

Statične deformacije stopal so degenerativne bolezni skeleta, ki močno poslabšajo njegove nosilne funkcije. Običajno obremenitev ni enakomerno porazdeljena po celotnem območju podplata, ampak se nahaja vzdolž glavnih točk in osi - od petnega tuberkula vzdolž zunanjega roba do prstov. Ta struktura zagotavlja nastanek stopalnega loka - sklopa kostnih tvorb in mehkih tkiv, ki ima lastnosti blaženja udarcev.

V skladu s tem poškodba te tvorbe vodi do razvoja dokaj pogoste bolezni - ravnih stopal. Ob omembi si ljudje običajno predstavljajo vzdolžno različico patologije, pri kateri se stopalni lok spusti po notranjem robu. Toda prečna oblika bolezni, ki jo spremlja značilna ukrivljenost velikega prsta, se nanaša tudi na ravne noge.

Ta vrsta patologije se pojavlja predvsem pri zrelih in starejših ženskah, pogosto pa je pridobljeno stanje. Povezan je z nošenjem neudobnih ali neprimernih čevljev, ki sčasoma prispevajo k premikanju kosti prednjega dela stopala. Posledica hallux valgusa so stalni neprijetni simptomi, ki spremljajo osebo tako pri nošenju znanih čevljev kot pri normalni hoji.

Koncept

V ortopediji je valgusna deformacija odstopanje katerega koli segmenta mišično-skeletnega sistema navzven od srednje osi. V tem primeru lahko pride do ukrivljenosti tudi v sklepih – takrat se oceni smer kota med kostmi. Natančno temu mehanizmu ustreza razvoj prečnega ploskega stopala, ki na koncu vodi do nepopravljive poškodbe metatarzofalangealnega sklepa prvega prsta.

Čeprav se to stanje pogosto razvija več desetletij, bolniki poiščejo pomoč v kasnejših fazah. Zato je treba navesti značilne lastnosti hallux valgus:

1. Prvi in glavni simptom je ukrivljenost prvega metatarzofalangealnega sklepa s tvorbo kota, odprtega navzven. Nastanek patologije se pojavi postopoma, vendar napreduje nepovratno. V kasnejših fazah bolezni deformacija nožnega palca doseže tako resnost, da kot v sklepu postane skoraj 90 stopinj.
2. Naslednji pomemben znak je nastanek značilne "kosti", ki se nahaja na notranjem robu stopala, kjer običajno nekoliko štrli glavica metatarzalne kosti. Njegov videz je povezan s kompenzacijskim odstopanjem te kosti navznoter pod silo gravitacije.
3. Zadnja manifestacija je kladivasta ukrivljenost drugega prsta, ki je prav tako posledica patološkega pritiska sosednjega sklepa in okoliških mehkih tkiv.

Za Hallux valgus je značilen pojav dodatnih (nestalnih) znakov - bolečine v prednjem delu stopala, motnje hoje, pojav gostih kurjih očes na podplatu pod srednjimi prsti.

Mehanizem nastajanja

Tako kot druge degenerativne bolezni okostja gre tudi prečno plosko stopalo v svojem razvoju skozi dve stopnji. V prvi fazi se v mehkih tkivih pojavijo le funkcionalne spremembe, kar vodi do zmanjšanja njihovih podpornih in elastičnih lastnosti. In na drugi stopnji se že oblikujejo deformacije samih sklepov ali kosti:

• Sprožilni dejavnik je vedno nepravilna obremenitev prednjega dela stopala zaradi nošenja neprimernih čevljev – predvsem tistih z ozkimi prsti in peto.
• To vodi do kronične poškodbe mehkih tkiv – vezi in mišic, ki držijo dno prstov in metatarzalne kosti v povišanem položaju.
• Ponavljajoča se travma povzroči postopno spuščanje sprednjega loka, po katerem največja obremenitev začne padati na sredino stopala.
• V tem primeru pride do odstopanja perifernih metatarzalnih kosti v nasprotnih smereh.
• Prvi metatarzofalangealni sklep običajno doživi največjo obremenitev, zato je sila patološkega pritiska nanj največja. Njegova kapsula se postopoma razteza, kar povzroči nadaljnji premik metatarzalne kosti navznoter.
• Stabilnost sklepa se zmanjša, kar vodi do nastanka subluksacije falange prvega prsta. Napredovanje hallux valgusa je povezano ravno z neprekinjenim in počasnim potekom tega procesa.
• Deformirana mehka tkiva - vezi in mišice - so sčasoma pritrjena v tem položaju, kar pojasnjuje nepopravljivost ukrivljenosti.
• Kronična poškodba vodi do razvoja deformirajoče artroze prvega metatarzofalangealnega sklepa, kar povzroči izgubo funkcionalnih sposobnosti sklepa.

Nadaljnja taktika pomoči je odvisna od resnosti sprememb - v zgodnjih fazah zadostujejo konzervativni ukrepi, že v naprednih primerih pa bo le operacija odpravila vztrajno deformacijo.

Konzervativno zdravljenje

Valgusno deformacijo velikih prstov je mogoče odpraviti s tradicionalnimi metodami le, če je v celoti ohranjena funkcionalnost sklepa. To je razloženo s stanjem vezi in mišic, katerih poškodba v zgodnji fazi je reverzibilna. V tem primeru je pomoč zagotovljena v treh zaporednih fazah:

1. Najprej so bolniku predpisane pasivne metode zdravljenja, ki vključujejo fiksiranje prsta v pravilnem položaju. Sklep se umetno vrne v normalno konfiguracijo, kar se izvaja z različnimi ortopedskimi sredstvi. Običajno to obdobje traja vsaj 6 mesecev, kar je potrebno za prilagoditev mehkih tkiv.
2. Na drugi stopnji se začne aktivna faza, ki vključuje posebne tehnike treninga za krepitev mišic stopala. Da bi to dosegli, sočasno kombinirani tečaji fizikalne terapije, masaže in fizioterapevtski postopki.
3. Končno obdobje je nedoločeno, saj je hallux valgus neozdravljiva bolezen. Zato bolnik utrjuje rezultate zdravljenja do konca svojega življenja in se ukvarja s preprečevanjem napredovanja bolezni.

Izbira sredstev in metod za terapijo je popolnoma individualna - upoštevajo se bolnikova starost, sočasne bolezni in značilnosti same ukrivljenosti.

Pasivni postopki

Prva stopnja zdravljenja je za bolnika najtežja, saj fiksacija stopala le redko poteka neopazno za bolnika. Vrnitev normalne anatomske strukture stopalnega loka je veliko težja in opazna kot razvoj patologije. Za te namene se v ortopediji uporabljajo naslednja sredstva:

• Standard za začetek pomoči je, da se popolnoma znebite čevljev ali škornjev z ozkimi prsti. Zdaj naj bolnik nosi le ohlapne čevlje, široke ali odprte spredaj. Individualno krojenje ortopedskih škornjev velja za idealno, vendar si pacienti izjemno redko privoščijo takšno razkošje.
• Pri manjših deformacijah se uporablja poseben povoj iz lepilnega mavca, ki se namesti na zadnji del stopala. Pritrjen je tako, da je pri hoji izključeno zunanje in notranje odstopanje metatarzalnih kosti.
• Bolj priročna in zanesljiva možnost je ortopedska fiksacija stopala - zdravljenje v tem primeru je veliko bolj učinkovito. V ta namen se uporabljajo različne vrste ortoz ali povojev, katerih togost je izbrana glede na stopnjo deformacije.

Nošenje podpornih pripomočkov mora biti skoraj stalno - v prvem mesecu jih je priporočljivo odstraniti za največ 2 uri čez dan.

Aktivni postopki

Prehod v drugo stopnjo se določi individualno - po zdravnikovi oceni simptomov in rentgenskem pregledu. Odsotnost napredovanja bolezni in vsaj rahla pozitivna dinamika nam omogoča, da začnemo aktiven boj proti deformaciji. Za to se uporabljajo naslednje metode:

• Najprej postopoma uvajamo fizioterapevtske postopke za pripravo sklepa in okoliških mehkih tkiv na prihajajočo obremenitev. Izvajajo se ogrevalni in moteči postopki, ki se lahko uporabljajo na stopalu. Vključujejo laser, magnet, aplikacije s parafinom ali ozokeritom, ultrazvočno terapijo.
• Po nekaj dneh se dodajo masaže, ki se začnejo s površinskim segrevanjem tkiv. Postopoma mora specialist preiti na ogrevanje dejanskih mišic stopala, ki igrajo pomembno vlogo pri odpravljanju ukrivljenosti.
• Ko neprijetni simptomi popolnoma izginejo, bolnik nadaljuje s samostojno telesno vadbo. V program ni priporočljivo vključiti veliko vaj hkrati, da ne pride do utrujenosti mišic. Bolje je postopoma povečevati obremenitev, tako da se mehka tkiva prilagodijo opravljenemu delu.

Da bi dosegli polni učinek, je treba naštete aktivnosti izvajati dnevno, da preprečimo ponovitev patoloških procesov.

Kirurško zdravljenje

Indikacije za operacijo morajo biti vedno utemeljene, saj je po izvedbi potrebna dolgotrajna rehabilitacija. Zato se ne izvajajo pri bolnikih v zgodnjih fazah hallux valgusa, pri katerih je mogoče ukrivljenost prsta popraviti naravno. Kirurški poseg je potreben le v primeru nepovratnih sprememb v sklepu ali okoliških tkivih:

1. Kadar obstajajo znaki fiksnega prečnega ploskega stopala - to je, da je sprednji stopalni lok deformiran tako med obremenitvenimi testi kot v položaju mirovanja. Ta ugotovitev se pojavi po rentgenskem pregledu, ki ocenjuje lokacijo glav metatarzalnih kosti.
2. Z izrazito ukrivljenostjo v prvem metatarzofalangealnem sklepu, ki jo spremlja vztrajna dislokacija med kostmi, ki ga tvorijo. Absolutna indikacija v tem primeru je dodatna ukrivljenost sosednjega sklepa, kar povzroči spremembo položaja drugega prsta.
3. Tudi ob začetnih znakih artroze v prvem metatarzofalangealnem sklepu, kar kaže na nepopravljivo poškodbo okoliških mehkih tkiv. Mišice in vezi so varno fiksirane v začaranem položaju, zato korekcije na konzervativen način ne bo mogoče izvesti.

Izbira metode intervencije je v celoti odvisna od posameznih značilnosti poteka bolezni - običajno se izvaja na najbolj prizadeti komponenti stopalnega loka.

Operacije vezi

Ta možnost kirurškega zdravljenja je bolj primerna za tiste bolnike, ki še nimajo znakov neposredne poškodbe sklepnih tkiv. Zato vodilni mehanizem deformacije pri njih postane patološka mišična vleka, povezana s spremembo položaja loka stopala. Da bi ga popravili, se uporabljajo naslednje možnosti posega:

• Prva vrsta operacij vključuje vse oblike transpozicije (premikanja) tetiv, pritrjenih na prvo metatarzalno kost. To je patološko krčenje mišic, ki vodi do postopnega povečanja odstopanja med njim in falango prsta. Zato ligament odstranimo ali delno razcepimo in pritrdimo na novo mesto – v predelu zunanjega roba metatarzalne kosti. Spreminjanje točke uporabe mišične sile vam omogoča, da jo postopoma vrnete na prvotno mesto.
• Druga vrsta operacije vključuje ustvarjanje različnih vrst vezi - ustvarjanje umetnega prečnega loka stopala. Vse metatarzalne kosti so fiksirane v pravilnem položaju, nato pa se nanje prišije del drugega ligamenta ali sintetične proteze. Toda ta možnost je možna le z "blago" deformacijo, ko je premaknjene kosti mogoče enostavno vrniti na prvotno mesto.

Glede na rezultate opazovanj so vse operacije na ligamentih še vedno začasne narave - brez korekcije patoloških dejavnikov se premaknjene kite hitro znova raztegnejo.

Skupne operacije

Če pride do znatne ukrivljenosti sklepa, so potrebni ortopedski posegi za odpravo napak v kostnem tkivu. Za to se izvajajo resekcije - odstranitev določenih območij prizadete kosti. Ta metoda omogoča umetno vrnitev sklepa v normalni položaj. Trenutno se uporabljajo naslednje možnosti za takšne operacije:

• Glavna metoda za odpravo deformacije je Schede-Brandesova osteotomija. Ta poseg vključuje dve manipulaciji - odstranitev patološkega izrastka na prvi metatarzalni kosti (osikule) in resekcijo trikotnega fragmenta na njenem dnu. Po zlitju kostnega tkiva se deformirani prst vrne v normalen položaj.
• Manj pogosto se uporabljajo operacije, pri katerih se v predelu glave metatarzalne kosti izvede resekcija obeh področij. Zaradi velike poškodbe je tveganje za nastanek zapletov, ki ne bodo omogočili pravilnega zarastanja drobcev, preveliko.
• V naprednih primerih bolezni se izvajajo paliativne oblike posegov - ne obnavljanje mobilnosti, ampak odpravljanje patološkega premika. V ta namen se izvede artrodeza - izrezovanje in zapiranje sklepne votline med metatarzalno kostjo in falango.

Dandanes se ti posegi le redkokdaj izvajajo ločeno – običajno jih kombiniramo s sočasno plastiko kit, s čimer odpravimo nepravilno trakcijo mišic.

Kombinirane operacije

Izvajanje kompleksnih manipulacij je prednostna naloga sodobne ortopedije, kar vodi do povečanja pogostosti kombiniranih posegov. Običajno se izvede kombinacija nežne resekcije kosti in premestitve ene od ligamentov, ki premikajo palec:

• Modificirana Schede-Brandesova operacija vključuje odstranitev standardnih delov metatarzalne kosti - resekcijo v predelu glave in baze. Poleg tega se na njegovo zunanjo površino prestavi mišica abductor pollicis, katere pritisk povzroči subluksacijo v sklepu.
• Možna je tudi osteotomija v kombinaciji z oblikovanjem umetnega loka. Poleg tega je v eni operaciji mogoče ne samo vrniti metatarzalno kost na prvotno mesto, temveč tudi preostalim strukturam dati pravilen položaj.
• V hujših primerih posege kombiniramo za sočasno odpravo deformacij v prvem in drugem metatarzofalangealnem sklepu.

Za to vrsto operacije je značilna največja resnost - velik obseg uničenja zahteva dolgotrajno celjenje in podaljša obdobje rehabilitacije.

Okrevanje

Zaključek konzervativnega in kirurškega zdravljenja je začetek obdobja okrevanja, ki se pri takih bolnikih nadaljuje do konca življenja. Brez upoštevanja posebnih priporočil se lahko bolezen vrne in se znova opomni z neprijetnimi simptomi:

1. Prvič, vsi pacienti morajo nositi posebne ortopedske vložke z dodatnimi Seitzovimi oporniki. Ne bodo samo zagotovili pravilnega položaja stopala pri hoji, temveč bodo ustvarili dodatno podporo za njegove loke.
2. Pozorni morate biti tudi na čevlje - iz svoje garderobe popolnoma izključite vse škornje ali čevlje z ozkim sprednjim delom.
3. Paziti morate na lastno težo – vzdrževanje normalne telesne teže znatno zmanjša obremenitev stopalnih lokov.
4. Redno izvajanje vsakodnevnih preventivnih vaj ohranja mišice v normalnem tonusu, kar preprečuje premik metatarzalnih kosti.

Glavne težave za paciente nastanejo pri programu fizikalne terapije, saj večina nedavnih pacientov sploh ne pozna tehnike vadbe. Zato se morate za njihovo pravilno izvedbo najprej učiti z inštruktorjem v individualni ali skupinski obliki.